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受托人的意见
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在再保险
原告: 退休人员
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-462——1984年11月19日
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关您配偶健康福利水平的争议的事实和情况. 他们在此就此事发表意见.
背景事实
申诉人的配偶于1983年11月28日接受了视力保健服务. 因为投诉人的配偶目前有工作, 她雇主的保险公司是主要的，因此要为这些服务收费. 该承运人支付了一笔款项，产生了到期的余额. 该余额随后被记入被告承运人的帐单，被告承运人拒绝支付应付余额的任何部分. 被告声称，为这些服务付费将是重复福利, 哪些在雇主福利计划条款下被排除在外.
争端
被告有责任吗?, 在视力保健计划下, 支付余额的任何部分应付费用?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人有责任支付帐单费用，金额不超过视力保健计划所允许的最高金额.
被投诉人的立场:福利计划包含“非重复”条款，而不是福利协调条款. 由于申诉人配偶的保险支付的视力保健服务费用超过了雇主福利计划所允许的数额, 不支付福利.
相关的参考文献
第三条A. 雇主福利计划的(9)(a)和(b)条款规定:
三、效益
A. 健康的好处
(9) 视力保健计划
实际的费用
达到最大值 频率
(a) 好处 量 限制
视力检查 $20 一次
24个月
每一个镜头 一次
(最多- 2) 24个月
– 单视觉 10
– 双光眼镜 15
– 三焦点的 20
– 透镜状 25
– 联系 15
帧 14 一次
24个月
注:24个月的期限从检查之日起或从订购镜片或镜框之日起计算, 分别.
(b) 除非新的处方与最近的处方有20度或20度的变化，否则镜片将不会被覆盖 .50屈光度的球体或圆柱形镜片必须在标准视力表上至少提高一条线的视力.
第三条A. 10. (f)雇主福利计划规定:
(f) NON-DUPLICATION
本计划提供的健康福利受以下不重复条款的约束:
1. 根据任何其他团体计划提供的福利，福利会减少, 包括另一签署工资协议的雇主的计划, 如果是其他计划:
(i) 不包括福利协调或不重复条款，或
(ii) 包括福利协调或不重复规定，是与本计划相比的主要计划.
2. 在确定本计划或其他集团计划是否为主要计划时，应适用以下内容:
(i) 包括非受抚养人的病人的计划将是主要计划.
(ii) 两种计划都包括作为受抚养子女的病人, 将患者作为男性受抚养子女的计划将是主要计划.
(iii)如不能按照上文(i)或(ii)项作出裁定, 涵盖患者较长时间的计划将是主要计划.
(iv) 如果养恤金领取者或未亡配偶因其就业而受另一团体计划承保, 另一团体计划应为该领取退休金者或未亡配偶及其合资格家属的主要计划.
3. 如本文所用, "团体计划"系指(i)将个人作为团体成员承保，并通过团体保险或团体预付安排提供医院或医疗护理福利或服务的任何计划, 或(ii)将个人作为雇主雇员并提供该等福利或服务的任何计划, 是否属于被保险人, 预付或无保险基础.
4. 如果确定本计划下的福利因其他集团计划下的福利而应减少, 计划管理人有权收回已支付的超出计划责任的任何款项. 类似的, 当本计划项下应付的福利已由另一团体计划提供时, 计划管理人可直接向保险公司或其他根据其他计划提供福利的组织报销.
5. 为本规定之目的, 计划管理人可, 未经任何受益人同意或通知, 向任何保险公司或其他组织或个人发布或获取有关保险的任何必要信息, 费用和福利.
6. 在本计划项下领取福利的任何受益人必须向计划管理人提供管理本条款所需的信息.
讨论
第三条A. (9) (a)雇主福利计划为视力保健服务提供福利, 不超过指定的金额.
第三条A. (10) (f)规定，在雇主福利计划和另一个团体计划同时提供福利的情况下，雇主福利计划和另一个团体计划提供的福利不得重复. 这项不重复规定防止重复支付服务费用，并将支付的费用限制在承保服务的允许费用总额之内.
当提出申索而雇主计划作为第二支付人负责时, 本计划应支付主付款人支付的金额与帐单总金额或帐单服务总允许收费中较低者之间的差额(如有).
在这种情况下, 主付款人支付的金额超过雇主福利计划提供的利益金额. 因此，雇主计划没有义务就雇员的索赔支付额外款项.
受托人的意见
被投诉人毋须根据“计划”的不重复规定，为视力护理服务额外支付费用.